Нақты инциденттерді зерттеу — өнеркәсіптік қауіпсіздікке оқытудың ең тиімді әдістерінің бірі. Осы сабақта талданған әрбір оқиға Қазақстанның тау-кен өндіру кәсіпорындарында болған және күнделікті жұмысқа қолданылатын нақты сабақтарды қамтиды. Барлық жеке деректер құпиялылық саясатына сәйкес өзгертілген.
1-оқиға: Байыту фабрикасында биіктен құлау
Электрослесарь 4 метр биіктікте конвейер таспасын жөндеп жатты. Сақтандыру байламы берілген, бірақ жұмыскер оны ұстап тұратын жүктемеге есептелмеген технологиялық құбырға бекіткен. Тепе-теңдігін жоғалтқанда құбыр иіліп кетіп, жұмыскер құлады. Нәтижесі: омыртқа сынуы, мүгедектік. Себебі: 3 метр жерде сертификатталған анкерлік нүктелер бола тұра, бекіту нүктесін дұрыс таңдамау.
2-оқиға: Кен орнында самосвал мен бульдозердің соқтығысуы
Кен орнында CAT 793F самосвалының операторы сигналшы алып жүрмей, артқа жүру маневрін жасады. Бульдозер артқы көрініс айналарының «өлі аймағында» тұрған. Соқтығысу екі техника бірлігінің де едәуір зақымдануына және бульдозер операторының жарақаттануына әкелді. Себебі: белсенді жұмыстар аймағында артқа жүру кезінде міндетті түрде алып жүру ережесін бұзу.
3-оқиға: Жерасты қазбасындағы газдану
Жерасты кенішінде ұңғылаушылар бригадасы жарылыс жұмыстарынан кейін кенжарды толық желдетуді күтпей жұмысты жалғастырды. Жұмысшылардың бірінің газ талдағыш датчигі отырып қалған. Үш адам көміртек тотығынан улануға ұшырады. Себебі: желдету регламентін бұзу және атмосфераны жеке бақылау құралдарының ақаулығы.
Назар аударыңыз: Осы оқиғалардың әрқайсысының стандартты рәсімдерді сақтау арқылы алдын алуға болатын еді. Олардың ешқайсысы қымбат жабдықты немесе күрделі шешімдерді талап еткен жоқ — тек тәртіпті ғана.
Инциденттерді талдау әдісі: «5 Неге»
Инциденттердің себептерін терең түсіну үшін «5 Неге» (5 Whys) әдісі қолданылады. «Неге?» деген сұрақты қатарынан 5 рет қоя отырып, біз түбегейлі себепке жетеміз. Мысалы: Құлау неге болды? — Байлам құбырға бекітілген. Неге? — Жұмыскер анкерлік нүктелердің орналасуын білмеген. Неге? — Жаңа жабдық бойынша нұсқама бұл ақпаратты қамтымаған. Түбегейлі себеп — оқыту бағдарламасындағы олқылық.
Негізгі тұжырымдар
- Нақты инциденттер — қауіпсіздік бойынша ең жақсы оқулық
- Апаттардың көпшілігі — негізгі рәсімдерді бұзудың нәтижесі
- «5 Неге» әдісі кінәліні емес, түбегейлі себепті табуға көмектеседі
- Әрбір инцидент — рәсімдер мен оқытуды жаңартуға себеп