Әрбір инциденттен кейін — жеңіл жарақаттан бастап ауыр апатқа дейін — тергеу жүргізіледі. Тергеудің мақсаты — кінәліні жазалау емес, жүйелік түбегейлі себепті тауып, қайталануының алдын алу. «5 Неге» («5 Whys») әдісі — тергеуге қатысушының әрқайсысына қолжетімді, қарапайым әрі тиімді құрал.
Әдістің қағидаты
Инцидент фактісінен баста да, түбегейлі себепке жеткенше «Неге?» деген сұрақты бірізді түрде қой. Әдетте 5 итерация жеткілікті, бірақ кейде 3 болса болады, ал кейде 7 керек. Тоқтау өлшемі: себеп ұйымның бақылау аймағында тұр және жүйелік шаралармен жойылуы мүмкін.
Талдау мысалы
**Факт: **қызметкер конвейерге қызмет көрсету кезінде қолынан жарақат алды.
**Неге 1: **қол конвейердің қозғалыстағы бөліктеріне түсіп кетті.
**Неге 2: **қорғаныс қоршауы алынып тасталған еді.
**Неге 3: **қоршау ауысым сайынғы майлауды жүргізуге кедергі жасады.
**Неге 4: **қоршаудың конструкциясы қызмет көрсетуге қолжетімділікті көздемейді.
**Неге 5: **жобалау кезінде тұрақты техникалық қызмет көрсету талаптары ескерілмеді.
Түбегейлі себеп: қоршауды жобалаудағы қателік. Жүйелік шешім: қоршауды қызмет көрсетуге арналған қарау люгін қосу арқылы жетілдіру. Бұл қауіпсіздік пен қызмет көрсету арасындағы, қоршаудың алынып тасталуына әкелген қайшылықты жояды.
Талдаудағы әдеттегі қателіктер
- Бірінші «неге» кезінде тоқтап қалу (үстірт талдау)
- Жүйелік себептің орнына кінәлі іздеу
- Сызықтық ойлау: әдетте инцидентте себептердің бірнеше қатарлас тізбегі болады
- Түзету әрекеті түбегейлі себеп деңгейіне сәйкес келмейді
Маңызды: Егер түбегейлі себеп «қызметкер ережені бұзды» болса — тереңірек қаз. Ол неге бұзды? Жүйе неге бұзуға мүмкіндік берді? Нағыз жауап сол жерде.
Негізгі тұжырымдар
- Тергеудің мақсаты — жүйелік себеп, кінәлі емес
- «Неге?» деген 5 итерация — бағдар, қатаң ереже емес
- Тоқтау өлшемі: себеп ұйымның бақылау аймағында
- Егер жауап «адами фактор» болса — әрі қарай қаз