Руководитель ведёт расследование с позиции системного мышления. Цель — не найти виноватого (это задача следственных органов), а найти системную причину и устранить её. Метод «5 Почему» — основной инструмент для этого, но руководитель должен владеть им на более глубоком уровне, чем рядовой работник.
Расширенная методология для руководителей
В отличие от линейного применения «5 Почему» (одна цепочка), руководитель строит дерево причин — каждый «почему» может иметь несколько ответвлений. Это позволяет выявить все корневые причины, а не только самую очевидную.
Категории корневых причин
- Организационные: нехватка персонала, давление сроков, конфликт приоритетов
- Управленческие: недостаточный контроль, формальные инструктажи, нечёткие указания
- Технические: конструктивные дефекты, износ, несовместимость оборудования
- Процедурные: устаревшие инструкции, отсутствие процедуры для новой операции
- Человеческие: усталость, недостаток квалификации, привычка к риску
Правила проведения интервью со свидетелями
- Беседуй индивидуально, не в группе
- Начни с открытых вопросов: «Расскажи, что произошло»
- Не перебивай, не оценивай, не обвиняй
- Записывай дословно, не интерпретируй
- Уточняй: «Что ты видел?» важнее «Что ты думаешь?»
Важно: Если расследование приводит к выводу «виноват работник» — копай глубже. Почему работник мог нарушить? Почему система позволила? Корневая причина почти всегда организационная.
Ключевые выводы
- Дерево причин, а не одна линейная цепочка
- 5 категорий корневых причин — проверь каждую
- Интервью: индивидуально, без обвинений, дословная запись
- «Виноват работник» — почти никогда не корневая причина