После каждого инцидента — от лёгкой травмы до серьёзной аварии — проводится расследование. Цель расследования — не наказать виновного, а найти системную корневую причину и предотвратить повторение. Метод «5 Почему» (5 Whys) — простой и эффективный инструмент, доступный каждому участнику расследования.
Принцип метода
Начни с факта инцидента и задавай вопрос «Почему?» последовательно, пока не дойдёшь до корневой причины. Обычно достаточно 5 итераций, но иногда хватает 3, а иногда нужно 7. Критерий остановки: причина находится в зоне контроля организации и может быть устранена системными мерами.
Пример анализа
**Факт: **работник получил травму руки при обслуживании конвейера.
**Почему 1: **рука попала в движущиеся части конвейера.
**Почему 2: **защитное ограждение было снято.
**Почему 3: **ограждение мешало проводить ежесменную смазку.
**Почему 4: **конструкция ограждения не предусматривает доступ для обслуживания.
**Почему 5: **при проектировании не учли требования к регулярному техобслуживанию.
Корневая причина: ошибка проектирования ограждения. Системное решение: модифицировать ограждение с добавлением смотрового люка для обслуживания. Это устраняет конфликт между безопасностью и обслуживанием, который и привёл к тому, что ограждение снимали.
Типичные ошибки при анализе
- Остановка на первом «почему» (поверхностный анализ)
- Поиск виноватого вместо системной причины
- Линейное мышление: обычно у инцидента несколько параллельных цепочек причин
- Корректирующее действие не соответствует уровню корневой причины
Важно: Если корневая причина — «работник нарушил правила», копай глубже. Почему он нарушил? Почему система позволила нарушить? Там — настоящий ответ.
Ключевые выводы
- Цель расследования — системная причина, не виновный
- 5 итераций «Почему?» — ориентир, не жёсткое правило
- Критерий остановки: причина в зоне контроля организации
- Если ответ «человеческий фактор» — копай дальше